Comprendere il conteggio delle prestazioni

Con il nostro traduttore di fatture nel portale per i clienti myAtupri può tradurre con la massima semplicità in un linguaggio comprensibile i termini medici e le voci delle fatture. Così avrà sempre tutto sotto controllo.

Inoltre, il sito web della Cassa dei Medici offre ulteriori informazioni, come ad esempio l’articolo «Capire la fattura TARMED» che spiega le singole posizioni.

Faremo il possibile per elaborare la sua fattura entro cinque giorni lavorativi. Se ciò non fosse possibile o se fossero necessari ulteriori chiarimenti, riceverà un primo riscontro entro cinque giorni lavorativi.

La durata dell’elaborazione dipende anche dalla complessità e dal numero di richieste al Centro prestazioni.

Nel portale per i clienti myAtupri può visualizzare lo stato della fattura inviata alla voce «Documenti».

Ha scelto una franchigia compresa tra un minimo di CHF 300.– e un massimo di CHF 2500.–. Fino a tale importo paga di tasca sua le fatture mediche per anno civile.  
Se la franchigia è stata esaurita, sulle altre fatture paga un’aliquota percentuale del 10 % fino a un massimo di CHF 700.–.  
Successivamente, l’assicurazione di base si assume i costi delle prestazioni giustificate dal punto di vista medico per il resto dell’anno civile in corso. 
In caso di ricovero ospedaliero le saranno addebitati CHF 15.– al giorno per i costi generali come vitto o elettricità per uso privato.  

Sono previste le seguenti eccezioni:  

• i bambini e i giovani fino a 18 anni non hanno alcuna franchigia  
• l’aliquota percentuale per i bambini ammonta a CHF 350.– 
• il contributo ai costi di degenza ospedaliera non è previsto per bambini, adolescenti, giovani 
• adulti fino a 25 anni in formazione e donne in caso di prestazioni di maternità

Ai fini della partecipazione ai costi non è rilevante la data della fattura, bensì sempre la data del trattamento. 
Se il trattamento ha avuto luogo nell’anno precedente, i costi vengono conteggiati tramite la partecipazione ai costi dell’anno precedente. 

Ai costi per un abbonamento fitness partecipa l’assicurazione complementare. Dipende se ha un’assicurazione complementare e quale. I dati relativi all’ammontare della partecipazione ai costi sono riportati sulla pagina relativa all’assicurazione.  
 
Desidera stipulare una nuova assicurazione e sapere quale assicurazione complementare partecipa ai costi per l’abbonamento fitness? Sulla nostra pagina panoramica può confrontare comodamente le assicurazioni.
 
Le informazioni su Diversa, Extra o Mivita Extensa sono disponibili sulla pagina «Modelli complementari precedenti».

L’assicurazione di base copre solo i trattamenti effettuati da medici con la seguente formazione supplementare: 

• agopuntura 
• medicina antroposofica 
• terapia farmacologica della medicina tradizionale cinese (MTC) 
• omeopatia 
• fitoterapia 

 Le assicurazioni complementari Mivita Reala e Atupri Intense partecipano ai costi per la medicina alternativa. Informazioni più dettagliate al riguardo sono riportate sulla relativa pagina dell’assicurazione. Anche i modelli più vecchi, come Mivita Extensa e Diversa, possono assumere i costi per la medicina alternativa. I dettagli sono riportati sulla pagina «Modelli complementari precedenti». 

È importante che la/il terapista e il metodo scelto dispongano del label di qualità RME (Registro di Medicina Empirica). Chiarisca questo aspetto prima del trattamento. Un elenco dei trattamenti e dei terapisti riconosciuti è disponibile sul sito web del RME.

Il limite regolamentare significa che per la relativa prestazione (fitness, medicina alternativa ecc.) lei ha raggiunto il contributo massimo della partecipazione ai costi. In questo anno civile non riceverà più alcuna partecipazione ai costi. 

Nell’ambito della convalida medicamento e trattamento, la farmacia verifica se la medicazione e il dosaggio sono corretti. Controlla se ci possono essere interazioni tra i medicamenti o se sono stati commessi errori. Le farmacie sono tenute per legge a eseguire queste convalide per garantire la sicurezza dei medicamenti.

I motivi possono essere diversi: 

• la sua franchigia e la sua aliquota percentuale non sono ancora esaurite; 
• ha raggiunto il numero massimo di sedute coperte dall’assicurazione di base;  
• la/il fisioterapista o il medicamento prescritto non sono riconosciuti dall’assicurazione di base. La motivazione dovrebbe essere visibile sul conteggio delle prestazioni ricevuto.  

In caso di domande o dubbi nonostante le suddette possibili spiegazioni, si rivolga direttamente al nostro servizio clienti.

Ci possono essere diversi motivi per cui la cassa malati non rimborsa i costi di un medicamento anche se ha ricevuto una prescrizione dal medico. Di seguito riportiamo i motivi più frequenti. 

• Il medicamento non figura nell’elenco delle specialità. In Svizzera, l’assicurazione di base paga solo i medicamenti inclusi nel cosiddetto elenco delle specialità (ES). Questo elenco è stilato dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Se il medicamento prescritto non figura in questo elenco, deve essere fatturato privatamente o tramite un’assicurazione complementare. 
• Il medicamento è troppo costoso. Alcuni medicamenti sono inclusi nell’elenco delle specialità, ma la cassa malati paga solo fino a un determinato importo. Se il medicamento è più costoso, i clienti devono pagare di tasca propria la differenza. Questo vale in particolare per i preparati originali, se esistono generici più economici. 
• Il medicamento viene utilizzato off-label. Si parla di uso off-label quando il medicamento viene prescritto per un’indicazione (malattia) diversa da quella per la quale è ufficialmente omologato. In questo caso la cassa malati può rifiutare l’assunzione.  

Se ha domande o dubbi la preghiamo di rivolgersi al nostro servizio clienti.

Sì, le consigliamo di pagare la fattura direttamente. Dopodiché ci invii la fattura per consentirci di verificare e pagare una partecipazione ai costi.  

In caso di trasporti di malati necessari dal punto di vista medico, l’assicurazione di base paga il 50 % dei costi fino a CHF 500.– all’anno. Questo però solo dopo aver dedotto la franchigia e l’aliquota percentuale. A seconda dei casi, l’importo residuo è a carico dell’assicurazione complementare.

È così se la sua assicurazione contro gli infortuni è gestita dalla sua assicurazione malattia. In questo caso i trattamenti degli infortuni e delle malattie sono equiparati. I trattamenti vengono quindi conteggiati con la partecipazione ai costi secondo la legge sull’assicurazione malattie (LAMal). Ciò significa che si applicano anche la franchigia e l’aliquota percentuale.

Spesso ciò è dovuto al fatto che la fattura medica per il check-up è stata conteggiata tramite la sua assicurazione di base (LAMal). In questo caso le viene fatturata la normale partecipazione ai costi (franchigia e aliquota percentuale del 10 %). 

Affinché i costi possano essere assunti dall’assicurazione complementare, il fornitore di prestazioni deve emettere la fattura con i seguenti dati: 

• Motivo: prevenzione 
• Legge: LCA 

Inoltre è importante che il fornitore di prestazioni conteggi solo le posizioni che rientrano effettivamente in un check-up.

L’assicurazione di base copre la visita ginecologica di prevenzione ogni tre anni. Nei due anni intermedi i costi sono assunti dall’assicurazione complementare. Se è competente l’assicurazione di base, l’assicurazione complementare non può assumersi la partecipazione ai costi. La legge lo vieta.  

Esempio: nel 2024 la visita di prevenzione della signora B. è stata coperta dall’assicurazione di base. Se la signora B. si sottoporrà nuovamente alla visita ginecologica di prevenzione nel 2025 e/o 2026, la sua assicurazione complementare si assumerà gran parte dei costi sostenuti. Le prestazioni saranno imputate nuovamente all’assicurazione di base solo nel 2027.

Questo può dipendere dall’aliquota percentuale differenziata. Esistono preparati originali e medicamenti con lo stesso principio attivo, detti generici. I generici hanno lo stesso effetto dei preparati originali, ma sono più economici. Per risparmiare sui costi, se possibile devono essere dispensati farmaci generici. Nel suo caso è possibile che abbia ricevuto un preparato originale, anche se esistono dei generici. Le consigliamo di rivolgersi al suo/alla sua farmacista o al suo medico. Maggiori informazioni sull’aliquota percentuale differenziata sono disponibili nella relativa pagina dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP).