Comprendre le décompte de prestations

Avec notre traducteur de factures disponible sur le portail clients myAtupri, vous pouvez traduire très simplement les termes médicaux et les positions de facturation dans un langage compréhensible. Vous gardez ainsi une vue d’ensemble.

En outre, le site Web de la caisse des médecins propose d’autres informations, telles que l’article «Comprendre la facture TARMED», qui explique les différentes positions.

Nous nous efforçons de traiter votre facture dans un délai de cinq jours ouvrables. Si cela n’est pas possible ou si d’autres clarifications sont nécessaires, vous recevrez une première réponse dans les cinq jours ouvrables.

La durée de traitement dépend également de la complexité et du nombre de demandes adressées au centre de prestations.

Vous pouvez consulter sur le portail clients myAtupri le statut de la facture que vous avez transmise. Vous le trouverez sous «Documents».

Vous avez opté pour une franchise comprise entre CHF 300.– minimum et CHF 2’500.– maximum. Jusqu’à concurrence de ce montant, vous payez vous-même les factures médicales par année civile.  
Lorsque la franchise est épuisée, vous payez encore une quote-part de 10 % à hauteur de CHF 700.– sur les factures suivantes.  
Ensuite, l’assurance de base prend en charge les coûts des prestations médicalement justifiées pour le reste de l’année civile en cours. 
En cas d’hospitalisation, un montant de CHF 15.– par jour vous sera facturé pour les frais généraux tels que les repas ou l’électricité pour votre usage privé.  

Les exceptions sont les suivantes:  

• Les enfants et les jeunes jusqu’à 18 ans n’ont pas de franchise  
• La quote-part pour les enfants s’élève à CHF 350.– 
• La participation aux frais d’hospitalisation est supprimée pour les enfants, les adolescents, les jeunes 
• adultes jusqu’à 25 ans en formation et les femmes en cas de prestations de maternité

Ce n’est pas la date de la facture qui est déterminante pour la participation aux coûts, mais toujours la date du traitement. 
Si le traitement a eu lieu l’année précédente, les coûts sont décomptés via la participation aux coûts de l’année précédente. 

L’assurance complémentaire participe aux coûts d’un abonnement de fitness. Tout dépend si vous disposez d’une assurance complémentaire et si oui, laquelle. Vous trouverez des informations sur le montant de la participation aux coûts sur la page d’assurance correspondante.  
 
Souhaitez-vous souscrire une nouvelle assurance et savoir quelle assurance complémentaire participe aux coûts de l’abonnement de fitness? Sur notre page d’aperçu, vous pouvez comparer facilement les assurances.
 
Vous trouverez des informations sur Diversa, Extra ou Mivita Extensa à la page «Anciens modèles complémentaires».

L’assurance de base ne prend en charge que les traitements prodigués par des médecins ayant suivi la formation complémentaire suivante: 

• Acupuncture 
• Médecine anthroposophique 
• Thérapie médicamenteuse relevant de la médecine traditionnelle chinoise (MTC) 
• Homéopathie 
• Phytothérapie 

 Les assurances complémentaires Mivita Reala et Atupri Intense participent aux coûts de la médecine alternative. Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet sur la page d’assurance correspondante. Les modèles plus anciens tels que Mivita Extensa et Diversa peuvent également prendre en charge les coûts de la médecine alternative. Vous trouverez plus de détails à la page «Anciens modèles complémentaires». 

Il est important que la/le thérapeute et la méthode choisie soient reconnus RME. Renseignez-vous à ce sujet avant tout traitement. Vous trouverez une liste des traitements et thérapeutes reconnus sur le site Web du RME.

La limite réglementaire signifie que vous avez atteint la contribution maximale de la participation aux coûts pour la prestation concernée (fitness, médecine alternative, etc.). Vous ne recevrez plus aucune autre participation aux coûts pour cette année civile. 

Lors du contrôle des médicaments et du contrôle personnalisé, la pharmacie vérifie si la médication et le dosage sont corrects. Elle vérifie s’il peut y avoir des interactions entre les médicaments ou si des erreurs ont été commises. Les pharmacies sont légalement tenues d’effectuer ces contrôles afin de garantir la sécurité des médicaments.

Il peut y avoir plusieurs raisons à cela: 

• Votre franchise et votre quote-part ne sont pas encore épuisées. 
• Vous avez atteint le nombre maximal de séances pris en charge par l’assurance de base.  
• La/Le physiothérapeute ou le médicament prescrit ne sont pas reconnus par l’assurance de base. La justification doit figurer sur le décompte de prestations reçu.  

Si, malgré les explications ci-dessus, vous avez encore des questions ou des doutes, veuillez vous adresser directement à notre service à la clientèle.

Il peut y avoir plusieurs raisons pour lesquelles la caisse-maladie ne prend pas en charge les coûts d’un médicament bien que vous ayez reçu une ordonnance du médecin. Voici les raisons les plus fréquentes: 

• Le médicament ne figure pas sur la liste des spécialités. En Suisse, l’assurance de base ne prend en charge que les médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS). Cette liste est établie par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Si le médicament prescrit ne figure pas sur cette liste, il doit être pris en charge soit à titre privé, soit par le biais d’une assurance complémentaire. 
• Le médicament coûte trop cher. Certains médicaments figurent sur la liste des spécialités, mais la caisse-maladie ne paie que jusqu’à un certain montant. Si le médicament est plus cher, les client-e-s doivent payer eux-mêmes la différence. Cela peut notamment être le cas pour les préparations originales lorsqu’il existe des génériques moins chers. 
• Le médicament est utilisé hors étiquette. L’utilisation hors étiquette désigne une situation où un médicament est prescrit pour une autre indication (maladie) que celle pour laquelle il est officiellement autorisé. Dans ce cas, la caisse-maladie peut refuser la prise en charge.  

Si vous avez des questions ou des doutes, veuillez vous adresser à notre service à la clientèle.

Oui, nous vous recommandons de régler la facture directement. Envoyez ensuite le justificatif de la facture afin que nous puissions examiner et verser une participation aux coûts.  

En cas de transports médicalement nécessaires, l’assurance de base prend en charge 50 % des coûts à hauteur de CHF 500.– par an. Mais seulement après déduction de la franchise et de la quote-part. Le montant restant est pris en charge selon le cas par l’assurance complémentaire.

C’est le cas si votre assurance-accidents passe par votre assurance-maladie. Dans ce cas, les traitements en cas d’accident et de maladie sont assimilés. Les traitements sont alors décomptés selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) avec participation aux coûts. Cela signifie que la franchise et la quote-part sont également dues.

Cela est souvent dû au fait que la facture médicale pour le check-up a été décomptée via votre assurance de base (LAMal). Dans ce cas, la participation aux coûts ordinaire (franchise et quote-part de 10 %) vous sera facturée. 

Pour que les coûts puissent être pris en charge par l’assurance complémentaire, le fournisseur de prestations doit établir la facture avec les indications suivantes: 

• Motif: prévoyance 
• Loi: LCA 

De plus, il est important que le fournisseur de prestations ne facture que les positions qui font effectivement partie d’un check-up.

L’assurance de base prend en charge l’examen gynécologique préventif tous les trois ans. Durant les deux années intermédiaires, c’est l’assurance complémentaire qui paie. Si l’assurance de base est compétente, l’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la participation aux coûts. Ceci est interdit par la loi.  

Exemple: en 2024, l’examen préventif de Madame B. est pris en charge par l’assurance de base. Si Madame B. se présente à nouveau à un examen gynécologique préventif en 2025 et/ou 2026, son assurance complémentaire prendra en charge une grande partie des coûts occasionnés. Ce n’est qu’en 2027 que les prestations seront à nouveau imputées à l’assurance de base.

Cela peut être dû à la quote-part différenciée. Il existe des préparations originales et des médicaments contenant le même principe actif, appelés génériques. Les génériques ont le même effet que les préparations originales, mais ils sont moins chers. Afin de réduire les coûts, des génériques doivent être délivrés dans la mesure du possible. Dans votre cas, il est possible que vous ayez reçu une préparation originale alors qu’il existe des génériques. Le mieux est de vous adresser à votre pharmacien ou à votre médecin. Vous en apprendrez davantage sur la quote-part différenciée sur la page correspondante de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).