Was deckt die obligatorische Krankenversicherung ab?

Die obligatorische Grundversicherung deckt die Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft ab. Sie umfasst Leistungen wie ärztliche Konsultationen, Krankenhausaufenthalte, Medikamente, Laboruntersuchungen und bestimmte Therapien. Die Leistungen sind in der Grundversicherung bei allen Krankenversicherern in der Schweiz gleich, unabhängig von der gewählten Versicherungsgesellschaft, dem Versicherungsmodell, der Franchise, dem Selbstbehalt und dem Wohnort.

Die Kosten für die obligatorische Grundversicherung werden pro Versicherungsgesellschaft berechnet und basieren auf verschiedenen Faktoren wie Alter, Wohnort und gewähltem Versicherungsmodell. Die Prämien werden in der Regel jährlich festgelegt und können je nach Versicherungsunternehmen variieren.

Was deckt die obligatorische Grundversicherung ab?

Leistungen bei der Ärztin oder beim Chiropraktiker 

Grundsätzlich werden ärztliche und chiropraktorische Behandlungen von der obligatorischen Krankenversicherung vergütet. Auch Untersuchungen wie Röntgen oder labormedizinische Analysen werden erstattet, sofern sie ärztlich angeordnet wurden. Allerdings sind nicht alle Leistungen in der Grundversicherung abgedeckt. Deshalb sind Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, ihre Patientinnen und Patienten vor der Behandlung oder einer Untersuchung zu informieren, ob die anfallenden Kosten von der Versicherung übernommen werden. Auch Leistungen von medizinischem Personal, das in ärztlichem Auftrag handelt und Leistungen erbringt, werden unter bestimmten Voraussetzungen übernommen – dazu gehören Physiotherapeuten, Krankenpflegerinnen (ambulante Versorgung nach SPITEX oder stationär im Pflegeheim), Ernährungs- und Diabetesberater, Logopädinnen, Ergotherapeuten, Neuropsychologinnen, Psychotherapeuten und Podologinnen.

Schwierigkeiten bei der Übernahme gibt es vor allem dann, wenn die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit einer Behandlung in Frage gestellt wird. 

Komplementärmedizin 

Es gibt eine Reihe von komplementärmedizinischen Behandlungen, die Ihre Grundversicherung übernimmt. Voraussetzung ist allerdings immer, dass sie von einer Fachärztin oder einem Facharzt mit entsprechender Weiterbildung durchgeführt werden. Zu den Leistungen aus diesem Bereich gehören die Akupunktur, die anthroposophische Medizin, die klassische Homöopathie, die Phytotherapie und die Arzneimitteltherapie der TCM (Traditionelle Chinesische Medizin). Wenn für die Behandlung bestimmte Medikamente benötigt werden, ist auch hier eine Erstattung möglich. Das gilt allerdings nur dann, wenn die Arzneien in der Spezialitätenliste beziehungsweise der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) geführt werden. 

Spital

Als Versicherte oder Versicherter sind Sie dazu berechtigt, sich ein Spital auszusuchen, das in der Spitalliste Ihres Wohnortes beziehungsweise Ihres Wohnkantons aufgeführt ist. Diese Listen sind bei Ihrer Krankenkasse und beim Gesundheitsdepartement des jeweiligen Kantons erhältlich. 

Entscheiden Sie sich freiwillig zu einer Behandlung oder einem Aufenthalt in einem Spital, das nicht auf der Liste geführt ist, ist die Kostenübernahme nicht gesichert. Wenn Sie sich dafür entscheiden, ausserhalb Ihres Wohnkantons in ein Listenspital zu gehen, übernimmt die obligatorische Grundversicherung maximal den Tarif Ihres Wohnkantons. Zusätzliche Leistungen müssen Sie selbst tragen.
Anders ist die Situation, wenn Sie aus medizinischen Gründen in ein Spital müssen, das nicht in der Spitalliste Ihres Wohnkantons aufgeführt ist. Dann werden die Kosten, die in der allgemeinen Abteilung für Aufenthalt und Behandlung anfallen, abzüglich der Franchise, des Selbstbehalts von 10 Prozent und des Spitalbeitrages von CHF 15.- pro Tag erstattet.

Wichtig: Eine Behandlung oder ein Aufenthalt in der privaten beziehungsweise halbprivaten Abteilung wird hingegen von der obligatorischen Krankenversicherung nicht übernommen. Diese müssen Sie entweder selbst bezahlen oder über eine Zusatzversicherung abdecken. Bei einer Behandlung in einem Nichtlisten-Spital werden die Aufenthaltskosten von der OKP nicht übernommen. Es sei denn, der Krankenversicherer hat mit diesem Spital einen Vertrag nach Art. 49a Abs. 4 KVG abgeschlossen.

Medikamente

Die Kosten für Arzneien werden von der obligatorischen Krankenversicherung vollumfänglich, abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligung, erstattet, wenn zwei Voraussetzungen erfüllt sind: 

• Erstens müssen die Medikamente von einer Ärztin oder einem Arzt verschrieben worden sein. 
• Zweitens dürfen nur diejenigen Präparate abgerechnet werden, die in der sogenannten Spezialitätenliste oder der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) festgehalten sind. Diese Listen werden regelmässig aktualisiert und dem Fortschritt in der medizinischen Forschung angepasst. Sie beinhalten im Moment etwa 2‘500 kassenpflichtige Medikamente (Stand: Juli 2023). 

Anstelle von Original-Medikamenten ist es möglich, dass Sie in der Apotheke Generika erhalten. Dabei handelt es sich um Kopien gleicher Qualität, die denselben Wirkstoff enthalten. Sie sind meistens günstiger und der Selbstbehalt bei Generika liegt bei 10 Prozent, im Gegensatz zu den Originalpräparaten, wo er mit 40 Prozent zu Buche schlägt. Eine Ausnahme besteht, wenn die Ärztin oder der Arzt aus medizinischen Gründen explizit das Originalpräparat verschreibt – dann dürfen Sie nur dieses erhalten und es wird lediglich 10 Prozent Selbstbehalt erhoben. 

Gesundheitsvorsorge

Zu den Massnahmen der gesundheitlichen Vorsorge, die von der obligatorischen Krankenversicherung abgedeckt werden, gehören: 

• Impfungen, die im Schweizerischen Impfplan als Empfehlung und Richtlinie aufgeführt sind.
• Kinder im Vorschulalter haben Anspruch auf acht Untersuchungen beim Kinderarzt, bei denen der allgemeine Gesundheitszustand und die Entwicklung kontrolliert werden. 
• Normalerweise werden alle drei Jahre die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen bei der Gynäkologin oder dem Gynäkologen übernommen, dies gilt auch für den Krebsabstrich. Sollten die beiden vorangegangenen Kontrollen nicht ohne Befund gewesen sein, werden häufigere Untersuchungen nach klinischem Ermessen erstattet. 
• Frauen über 50 können alle zwei Jahre auf Kosten der obligatorischen Krankenversicherung eine Mammographie durchführen lassen, sofern der Wohnkanton am Screening-Programm teilnimmt. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. In den Kantonen ohne Screening-Programm bezahlt die Krankenkasse die Untersuchung nur, falls eine ärztliche Verordnung aufgrund eines Befundes vorliegt. 
• Vorsorgeuntersuchungen zu Dickdarmkrebs werden Frauen und Männern im Alter zwischen 50 und 69 Jahren erstattet. Diese umfasst eine Untersuchung des Stuhls auf Blutspuren sowie weitere notwendige Laborleistungen in zweijährigen Intervallen. Im Abstand von zehn Jahren ist eine Darmspiegelung vorgesehen. In den Kantonen Basel-Landschaft, Basel-Stadt, Bern, Freiburg, Genf, Graubünden, Jura, Luzern, Neuenburg, St. Gallen, Tessin, Uri, Waadt und Wallis gilt eine Besonderheit: Untersuchungen, die Sie hier im Früherkennungsprogramm durchführen lassen, werden als Leistung ohne Franchise abgerechnet. 

Beachten Sie, dass es sich bei allen genannten Leistungen um Untersuchungen zur Vorsorge handelt. Diese werden präventiv ohne Anfangsverdacht durchgeführt. Sollte Ihr Arzt oder Ihre Ärztin eine Erkrankung vermuten, werden die Kosten für eine angemessene Untersuchung selbstverständlich von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen. 
Weitere Informationen dazu erhalten Sie unter www.swisscancerscreening.ch oder auf Nachfrage bei Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. 

Mutterschaft 

• Während der Schwangerschaft haben werdende Mütter Anspruch auf insgesamt sieben Routineuntersuchungen bei einem Frauenarzt, einer Gynäkologin oder einer Hebamme. Ausserdem zahlt die obligatorische Krankenversicherung in der normalen Schwangerschaft zwei Ultraschalluntersuchungen: die erste zwischen der 12. und 14., die zweite zwischen der 20. und 23. Schwangerschaftswoche. Im Fall einer Risikoschwangerschaft dürfen weitere Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden. Wie viele Untersuchungen vorgenommen werden, liegt dabei im Ermessen der Ärztin oder des Arztes. 
• Für Leistungen von Hebammen zahlt die Grundversicherung CHF 150.- Dazu zählen Geburtsvorbereitungskurse (individuell oder in einer Gruppe) und Beratungsgespräche.
• Für die Geburt sieht die obligatorische Krankenversicherung mehrere Möglichkeiten vor, bei denen sie die Kosten übernimmt: Sie kann zu Hause, in einem Geburtshaus oder einem Spital stattfinden. Zu beachten ist, dass die Einrichtungen auf der Spitalliste des Wohnkantons stehen müssen. Die ärztliche Versorgung und die Betreuung durch eine Hebamme sind dabei inbegriffen. 
• Auf die besonderen Leistungen bei Mutterschaft wird keine Kostenbeteiligung erhoben. Zudem sind ab der 13. Schwangerschaftswoche und bis acht Wochen nach der Geburt auch die allgemeinen medizinischen Leistungen und die Pflegeleistungen bei Krankheit von der Kostenbeteiligung befreit.

Nach der Geburt 

• Nach der Geburt übernimmt die obligatorische Krankenversicherung verschiedene Leistungen. Dazu gehört die Nachkontrolle, die nach der sechsten bis zur zehnten Woche von einer Ärztin, einem Arzt oder einer Hebamme durchgeführt werden muss. 
• Stillberatungen sind erstattungsfähig, wenn sie von einer Hebamme oder einer speziell qualifizierten Pflegefachkraft ausgeführt werden. Zu beachten ist die maximale Anzahl von drei Terminen. 
• Nach der Geburt besucht die Hebamme Mutter und Kind zu Hause. Für die Kostenübernahme gelten unterschiedliche Bedingungen. Beide Regelungen beziehen sich auf die ersten 56 Tage nach der Geburt (nach diesem Zeitraum ist eine ärztliche Verordnung erforderlich): Maximal 16 Besuche werden im Fall einer Frühgeburt, nach der ersten Geburt, nach einem Kaiserschnitt und nach Mehrlingsgeburt bezahlt. In allen übrigen Fällen ist die Zahl der Hausbesuche auf zehn beschränkt. Innerhalb der ersten 10 Tage nach der Geburt kann die Hebamme Mutter und Kind an maximal fünf Tagen auch zweimal pro Tag besuchen. 

Spitalkosten für Neugeborene

Spitalkosten für Neugeborene werden entweder von der Versicherung der Mutter oder der Krankenkasse des Kindes übernommen. Ersteres betrifft Leistungen für das gesunde Baby während des Spitalaufenthaltes mit seiner Mutter. Hierfür ist keine Kostenbeteiligung vorgesehen. Muss das Kind hingegen wegen einer Erkrankung behandelt werden, greift seine Krankenversicherung und es wird eine Kostenbeteiligung fällig. 

Am besten melden Sie Ihr Baby schon vor der Geburt bei der Krankenkasse an – dann ist der Versicherungsschutz von Beginn an garantiert. 

Physiotherapie

Damit die Krankenkasse die Kosten für eine Physiotherapie übernimmt, muss sie ärztlich verordnet sein. Dabei dürfen zunächst maximal neun Sitzungen verschrieben werden. Eine Verlängerung durch die Ärztin oder den Arzt ist möglich. Zu beachten ist, dass die erste physiotherapeutische Behandlung innerhalb der ersten fünf Wochen nach der Verordnung durchgeführt werden muss. Grundsätzlich sind nur Besuche bei zugelassenen Therapeutinnen und Therapeuten erstattungsfähig. 

Brillen und Kontaktlinsen

Die obligatorische Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten für Brillen und Kontaktlinsen. Die Höhe der Versicherungsleistungen richtet sich nach der Patientensituation. Bis zum vollendeten 18. Lebensjahr zahlt die Kasse jährlich CHF 180.- für ärztlich verordnete Gläser und Linsen. Höhere Kosten übernimmt die Versicherung unabhängig vom Alter, wenn starke Sehfehler oder Erkrankungen der Augen vorliegen. In diesem Fall lohnt es sich, mit der obligatorischen Krankenversicherung Kontakt aufzunehmen und den individuellen Fall zu klären. 

Hilfsmittel und Apparate

Hilfsmittel und Apparate sind zum Beispiel Verbände, Bandagen, Inhaliergeräte und Gehhilfen. Die Kosten dafür werden von der obligatorischen Krankenversicherung unter bestimmten Voraussetzungen übernommen. Grundsätzlich müssen die Hilfsmittel und Apparate ärztlich verordnet und auf der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) aufgeführt sein. Zudem gibt es einen Höchstbetrag zur Erstattung. Die Patientinnen und Patienten müssen sich an den Kosten beteiligen, sofern der Höchstvergütungsbetrag für das betreffende Hilfsmittel überschritten wird. 

Zahnbehandlung 

Übliche Kosten von Zahnarztbesuchen, wie etwa Füllungen nach Karies und Korrekturen von Fehlstellungen, werden nicht erstattet. Eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung ist nur unter besonderen Voraussetzungen möglich: Bei einer schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems oder wenn eine zahnärztliche Behandlung wegen einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Die Krankenkasse zahlt (abzüglich der Kostenbeteiligung) zudem Zahnbehandlungen nach Unfällen, wenn das Unfallrisiko in der obligatorischen Grundversicherung eingeschlossen ist.

Nach einem Unfall

Nach dem Unfallversicherungsgesetz erfolgt die Versicherung gegen Unfälle über den Arbeitgeber, sofern Sie mindestens acht Stunden in der Woche arbeiten. Dieser Versicherungsschutz gilt für Unfälle im beruflichen und privaten Zusammenhang gleichermassen. Besteht in Ihrem Fall keine solche Unfallversicherung, ist eine zusätzliche Absicherung bei Ihrer Krankenversicherung nötig. Dadurch erhöht sich die Prämie um einen gewissen Anteil. Nach Unfällen haben Sie dann Anspruch dieselben Leistungen wie bei Krankheit. 

Badekuren

Wenn Sie eine ärztlich verordnete Badekur in einem zugelassenen Heilbad durchführen, zahlt die obligatorische Krankenversicherung einen täglichen Betrag von CHF 10.-. Diese Leistung ist auf einen Zeitraum von höchstens 21 Tagen pro Jahr beschränkt. Weitere Kosten, die in diesem Zusammenhang zum Beispiel für Behandlungen und Physiotherapien anfallen, werden gesondert abgerechnet. 

Pflege im Heim oder Zuhause (Spitex) 

Nach einem operativen Eingriff oder als Folge einer Erkrankung können pflegerische Leistungen notwendig werden. Dazu zählen zum Beispiel die Wundreinigung, Blutdruckmessungen, Hilfe bei der Körperpflege, beim An- uns Auskleiden oder das Verabreichen von Medikamenten. Damit die Krankenkasse einen Beitrag dazu leistet, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: Die Pflege ist ärztlich verordnet und es besteht ein ausgewiesener Pflegebedarf. 

Wichtig ist, dass die obligatorische Krankenversicherung weder für Haushaltshilfen noch für Kost und Logis im Pflegeheim aufkommt. Diese Kosten müssen von der Patientin oder dem Patienten selbst übernommen werden. 

Transport und Rettung 

An den Kosten für Spezialtransporte bei medizinischen Gründen beteiligt sich die obligatorische Krankenversicherung zur Hälfte. Allerdings gibt es einen jährlichen Höchstbetrag von CHF 500.- für diese Leistung. Für die Kostenbeteiligung zur Rettung von Personen in Lebensgefahr gilt ein Maximalsatz von CHF 5‘000.- pro Jahr. Rechnungen werden von der obligatorischen Krankenversicherung zur Hälfte erstattet. Diese Regelung kommt nur in der Schweiz zum Tragen.  

Leistungen im Ausland

Wichtig: Bei einem Unfall oder einer medizinischen Behandlung im Ausland sollten Sie, sofern es Ihnen möglich ist, vorgängig mit Ihrer Krankenversicherung Kontakt aufnehmen. Sie finden die Nummer, auf Ihrer Versichertenkarte. 

EU- oder EFTA-Staat und UK 

Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz bekommen von ihrem Gesundheitsversicherer eine sogenannte Europäische Krankenversicherungskarte. Damit haben Sie einen Anspruch auf alle medizinisch notwendigen Sachleistungen. Die Notwendigkeit richtet sich dabei nach der Art der Leistung und der voraussichtlichen Dauer des Aufenthalts im EU- oder EFTA-Staat. Für die Behandlung geniessen Sie dieselben Leistungen wie vor Ort versicherte Inländerinnen und Inländer. Der Selbstbehalt des entsprechenden Landes muss bezahlt werden und wird im Anschluss nicht an den in der Schweiz geltenden Selbstbehalt angerechnet. 

Ausserhalb der EU- und EFTA-Zone und UK

Wenn Sie in einem Staat ausserhalb der EU- und EFTA-Zone (beispielsweise während Ferien in den USA) erkranken, übernimmt Ihre Krankenversicherung Kosten bis zum doppelten Betrag einer vergleichbaren Behandlung in der Schweiz. Während sich in der Schweiz die Kantone mit minimal 55 Prozent daran beteiligen, gibt es entsprechende Regelungen im Ausland nicht. Ihre Krankenversicherung übernimmt aus diesem Grund maximal 90 Prozent der Kosten. Für den medizinisch notwendigen Transport (Erstattung von 50 Prozent der Kosten) gilt ein jährlicher Höchstbetrag von CHF 500.-. Beim Besuch von Ländern, in denen die Gesundheits- und Transportkosten hoch sind (beispielsweise in den USA und Asien), ist deshalb eine zusätzliche Reiseversicherung empfehlenswert. 

Auslandschweizer in einem EU- oder EFTA-Staat oder in der UK

Für alle schweizerischen Grundversicherten mit Wohnsitz in einem EU- oder EFTA-Staat gilt das sogenannte Behandlungswahlrecht. Danach dürfen Sie auswählen, ob Sie sich in der Schweiz oder in Ihrem Wohnland behandeln lassen möchten.