Prestations de l’assurance de base en Suisse: qu’est-ce qui est pris en charge?

En principe, les traitements médicaux et chiropratiques sont remboursés par l’assurance-maladie obligatoire. Les examens tels que les radiographies ou les analyses de laboratoire sont également remboursés, pour autant qu’ils aient été prescrits par un médecin. Toutefois, l’assurance de base ne couvre pas toutes les prestations. C’est pourquoi les médecins sont tenus de déclarer à leurs patientes et patients, avant tout traitement ou examen, si les coûts occasionnés sont pris en charge par l’assurance ou non. Les prestations du personnel médical agissant sur mandat médical sont également prises en charge sous certaines conditions, notamment les physiothérapeutes, les infirmières (soins ambulatoires au titre de l’aide et des soins à domicile ou stationnaires en home médicalisé), les diététicien-ne-s et diabétologues, les logopédistes, les ergothérapeutes, les neuropsychologues, les psychothérapeutes et les podologues. 

Les difficultés de prise en charge surviennent surtout lorsque l’efficacité, l’adéquation ou l’économicité d’un traitement est remise en question.  

Il existe toute une série de traitements de médecine complémentaire pris en charge par votre assurance de base. À condition toutefois qu’ils soient réalisés par un-e médecin spécialiste ayant suivi une formation postgraduée correspondante. Les prestations de ce domaine comprennent l’acupuncture, la médecine anthroposophique, l’homéopathie classique, la phytothérapie et les médicaments de la MTC (médecine traditionnelle chinoise). Si certains médicaments sont nécessaires pour le traitement, un remboursement est également possible, mais uniquement si ces médicaments figurent dans la liste des spécialités ou dans la liste des médicaments avec tarif (LMT).  

En tant que personne assurée, vous avez le droit de choisir un hôpital qui figure sur la liste des hôpitaux de votre lieu ou canton de domicile.  

Si vous optez volontairement pour un traitement ou un séjour dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste, la prise en charge des coûts n’est pas garantie. De même, si vous décidez de vous rendre dans un hôpital répertorié en dehors de votre canton de domicile, l’assurance de base obligatoire couvre au maximum le tarif de votre canton de domicile. Les prestations supplémentaires sont à votre charge. 

Il en va autrement si, pour des raisons médicales, vous devez vous rendre dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux de votre canton de domicile. Dans ce cas, les frais de séjour et de traitement en division commune sont remboursés après déduction de la franchise, de la quote-part de 10 % et de la contribution aux frais d’hospitalisation de CHF 15.– par jour. 

Important: un traitement ou un séjour en division privée ou demi-privée n’est pas pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire. Vous devez soit le payer vous-même, soit le couvrir par une assurance complémentaire. 

Les coûts des médicaments sont remboursés par l’assurance-maladie obligatoire, après déduction de la participation légale aux coûts, lorsque deux conditions sont remplies:  

• Les médicaments doivent avoir été prescrits par un médecin.  
• Seules les préparations figurant dans la liste des spécialités ou dans la liste des médicaments avec tarif (LMT) peuvent être remboursées. Ces listes sont régulièrement mises à jour et adaptées aux progrès de la recherche médicale. Elles contiennent actuellement environ 10’200 médicaments remboursés par les caisses-maladie, y compris des médicaments portant le même nom, qui sont proposés dans différents formats d’emballage. (État juillet 2025).  

Il est possible que la pharmacie vous délivre des médicaments génériques à la place des originaux. Il s’agit de copies de qualité égale, contenant le même principe actif. Les génériques sont généralement moins chers et la quote-part est de 10 %. En revanche, pour les préparations originales, la quote-part s’élève à 40 %. Il existe un cas particulier: si le médecin prescrit explicitement la préparation originale pour des raisons médicales, vous ne pouvez obtenir que celle-ci et une quote-part de 10 % seulement vous est facturée.  

Les mesures de prévention en matière de santé couvertes par l’assurance de base obligatoire sont les suivantes:  

• Vaccinations selon les dispositions du plan de vaccination actuel. 
• Examen de l’état de santé et du développement de l’enfant chez les enfants d’âge préscolaire selon les check-listes éditées par la Société Suisse de Pédiatrie. Les coûts de huit examens sont pris en charge. 
• Normalement, les coûts des examens gynécologiques préventifs, y compris le frottis, sont pris en charge tous les trois ans. En cas de contrôles faisant état d’une pathologie, les examens plus fréquents sont remboursés selon l’appréciation clinique. 
• Cela s’applique en cas de résultats normaux. Sinon, l’intervalle d’examen est déterminé par l’appréciation clinique. Si les deux contrôles précédents ont fait état d’une pathologie, les examens plus fréquents sont remboursés selon l’appréciation clinique.  
• Les femmes de plus de 50 ans peuvent réaliser une mammographie tous les deux ans à la charge de l’assurance-maladie obligatoire. Si la mammographie est réalisée dans le cadre d’un programme cantonal de dépistage, aucune franchise n’est prélevée. Pour les femmes présentant un risque modéré ou élevé de cancer du sein dans leur famille ou un risque individuel comparable, les coûts d’une mammographie numérique sont pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire. La participation aux coûts est prélevée sur ces prestations. 
• Les examens de dépistage du cancer du côlon sont remboursés aux femmes et aux hommes âgés de 50 à 69 ans. Ils comprennent un examen des selles permettant de déceler toutes traces de sang ainsi que d’autres analyses de laboratoire requises. Les coûts d’une coloscopie sont pris en charge tous les dix ans. Si l’examen a lieu dans le cadre d’un programme cantonal de dépistage, aucune franchise n’est prélevée sur la prestation. Les cantons suivants appliquent un tel programme: Bâle-Campagne, Bâle-Ville, Berne, Fribourg, Genève, Grisons, Jura, Lucerne, Neuchâtel, Soleure, Saint-Gall, Tessin, Uri, Vaud et Valais. 

Veuillez noter que toutes les prestations mentionnées sont des examens préventifs. Ceux-ci sont effectués dans le cadre de la prévention, sans suspicion initiale. Si votre médecin suspecte une maladie, les coûts d’un examen approprié seront bien entendu pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire.  

Vous obtiendrez de plus amples informations à ce sujet auprès de Swiss Cancer Screening ou auprès de votre médecin. 

En cas de maternité, l’assurance de base obligatoire prend en charge les coûts suivants: 

• Pendant la grossesse, les futures mères ont droit à sept examens de routine chez un-e gynécologue ou une sage-femme. En outre, l’assurance-maladie obligatoire prend en charge deux échographies pendant une grossesse normale: la première entre la 12e et la 14e semaine de grossesse, et la seconde entre la 20e et la 23e semaine. En cas de grossesse à risques, d’autres échographies peuvent être réalisées. Le nombre d’examens à effectuer est laissé à l’appréciation du médecin.  
• Pour les prestations des sages-femmes, l’assurance de base prend en charge CHF 150.–. Il s’agit notamment de cours de préparation à l’accouchement (individuels ou en groupe) et d’entretiens de conseil. 
• Pour l’accouchement, l’assurance-maladie de base des caisses-maladie prévoit plusieurs possibilités pour lesquelles elle prend en charge les coûts: l’accouchement peut avoir lieu à domicile, dans une maison de naissance ou dans un hôpital. À noter que les établissements doivent figurer sur la liste des hôpitaux du canton de domicile. Les soins médicaux et le suivi par une sage-femme sont inclus.  
• Aucune participation aux coûts n’est prélevée pour les prestations particulières en cas de maternité, telles que les conseils en allaitement ou les cours de préparation à l’accouchement. De plus, à partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les prestations médicales générales et les prestations de soins en cas de maladie sont également exemptées de la participation aux coûts. 

Même après l’accouchement, l’assurance-maladie obligatoire prend en charge diverses prestations, 

• notamment un contrôle de suivi qui doit être effectué entre la sixième et la dixième semaine par un médecin ou une sage-femme. 
• Jusqu’à trois conseils en allaitement sont remboursables s’ils sont dispensés par une sage-femme ou une infirmière ou un infirmier spécialement qualifié-e. 
• Après l’accouchement, la sage-femme rend visite à la mère et à l’enfant à domicile. La prise en charge des coûts est soumise à diverses conditions. Les deux règles s’appliquent aux 56 premiers jours suivant l’accouchement (après cette période, une ordonnance médicale est nécessaire): 16 visites au maximum sont payées en cas d’accouchement prématuré, après le premier accouchement, après une césarienne et après une naissance multiple. Dans tous les autres cas, le nombre de visites à domicile est limité à dix. Dans les 10 jours suivant l’accouchement, la sage-femme peut rendre visite à la mère et à l’enfant deux fois par jour pendant cinq jours maximum. 

Les frais d’hospitalisation pour les nouveau-nés sont pris en charge soit par l’assurance de la mère, soit par la caisse-maladie de l’enfant. Le premier cas concerne les prestations pour le bébé en bonne santé pendant l’hospitalisation avec sa mère. Aucune participation aux coûts n’est prévue dans ce contexte. En revanche, si l’enfant doit être traité en raison d’une maladie, son assurance-maladie intervient et une participation aux coûts est due.  

Il est préférable d’inscrire votre bébé à la caisse-maladie dès avant sa naissance – chez Atupri, vous pouvez le faire en ligne. Sa couverture d’assurance sera ainsi garantie dès le début.

Pour que la caisse-maladie prenne en charge les coûts d’une physiothérapie, celle-ci doit être prescrite par un médecin. Neuf séances au maximum peuvent être prescrites dans un premier temps. Une prolongation sur demande du médecin est possible. Il est à noter que le premier traitement physiothérapeutique doit être effectué dans les cinq semaines suivant la prescription. En principe, seules les visites chez des thérapeutes agréé(e)s sont remboursables. Dans la recherche de cabinet, vous trouverez des thérapeutes spécialisé-e-s reconnu-e-s pour la physiothérapie. 

L’assurance-maladie obligatoire participe jusqu’à l’âge de 18 ans révolus à hauteur de CHF 180.– par an aux coûts des lunettes et lentilles de contact prescrites par un médecin. 

Ensuite, l’assurance de base ne verse en principe plus aucune contribution pour les lunettes et les lentilles. Il existe toutefois des exceptions en cas de déficiences visuelles importantes ou de maladies oculaires. Dans ce cas, il vaut la peine de prendre contact avec l’assurance-maladie obligatoire et de clarifier la situation individuelle.  

Les personnes qui ont régulièrement besoin d’aides visuelles ou qui souhaitent couvrir plus que les soins de base profitent avec une assurance complémentaire ambulatoire de prestations nettement meilleures et de contributions aux coûts plus élevées. Lisez l’article «Lunettes et lentilles de contact: ce que paie la caisse-maladie» pour en savoir plus. 

Les moyens auxiliaires et appareils sont, par exemple, des pansements, des bandages, des inhalateurs et des aides à la marche. Les coûts correspondants sont pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire sous certaines conditions. En principe, les moyens auxiliaires et appareils doivent être prescrits par un médecin et figurer sur la liste des moyens et appareils (LiMA). Par ailleurs, un montant maximal est fixé pour le remboursement. Les patientes et patients doivent participer aux coûts dès lors que le montant maximal de remboursement pour le moyen auxiliaire concerné est dépassé.  

Les frais habituels d’une visite chez le dentiste, tels que les plombages consécutifs à une carie et la correction d’une malposition, ne sont pas remboursés. Une prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire n’est possible que dans des conditions particulières: en cas de maladie grave et inévitable du système de la mastication ou lorsqu’un traitement dentaire est nécessaire en raison d’une maladie générale grave ou de ses conséquences. La caisse-maladie prend en outre en charge (déduction faite de la participation aux coûts) les traitements dentaires consécutifs à des accidents, pour autant le risque d’accident soit inclus dans l’assurance de base obligatoire. 

Pour toutes les autres prestations de médecine dentaire – comme les contrôles, l’hygiène dentaire, le traitement des caries ou les appareils dentaires –, il vaut la peine de souscrire une assurance complémentaire pour soins dentaires telle que Denta d’Atupri, qui prend en charge jusqu’à 90 % des coûts. 

Selon la loi sur l’assurance-accidents, l’assurance contre les accidents est souscrite par l’employeur si vous travaillez au moins huit heures par semaine pour le même employeur. Cette couverture d’assurance s’applique de la même manière aux accidents professionnels et privés. Si vous n’avez pas d’assurance-accidents, une assurance complémentaire auprès de votre assurance-maladie est nécessaire. Le cas échéant, la prime augmente dans une certaine proportion. Après un accident, vous avez droit aux mêmes prestations qu’en cas de maladie, mais vous payez également ici une participation aux coûts. Sous «Inclure ou exclure la couverture accidents», apprenez-en plus sur la procédure exacte à suivre si vous souhaitez inclure la couverture accidents auprès de votre caisse-maladie. 

Si vous suivez une cure thermale prescrite par un médecin dans un établissement de cure agréé, l’assurance de base obligatoire paie un montant journalier de CHF 10.–. Cette prestation est limitée à une durée maximale de 21 jours par an. Les autres coûts occasionnés dans ce contexte, par exemple pour les traitements et la physiothérapie, sont décomptés séparément.

Après une intervention chirurgicale ou à la suite d’une maladie, des prestations de soins peuvent s’avérer nécessaires. Il s’agit, par exemple, du nettoyage des plaies, de la mesure de la tension artérielle, de l’aide pour les soins corporels, pour s’habiller et se déshabiller, ou encore de l’administration de médicaments. Pour que la caisse-maladie y contribue, les conditions suivantes doivent être remplies: les soins sont prescrits par un médecin et il existe un besoin de soins avéré. 

Important: l’assurance-maladie obligatoire ne prend en charge ni les aides ménagères, ni la nourriture et l’hébergement en home médicalisé. Ces coûts doivent être supportés par la patiente elle-même ou le patient lui-même.

L’assurance-maladie obligatoire participe à hauteur de 50 % aux frais de transports spéciaux pour raisons médicales, à concurrence toutefois de CHF 500.– par an. Pour le sauvetage de personnes en danger de mort, l’assurance de base prend en charge 50 % des coûts jusqu’à concurrence de CHF 5’000.– par an. Cette réglementation s’applique uniquement en Suisse. 

Important:en cas d’accident ou de traitement médical à l’étranger, nous vous conseillons, dans la mesure du possible, de prendre contact au préalable avec votre assurance-maladie. Vous pouvez nous joindre par le biais de la centrale d’appels d’urgence Medicall. 

Prestations de l’assurance-maladie dans les États de l’UE ou de l’AELE et au Royaume-Uni 

Avec l’assurance de base obligatoire, les habitantes et habitants de Suisse reçoivent automatiquement une carte européenne d’assurance-maladie. Celle-ci se trouve au verso de la carte d’assuré-e de l’assurance de base. Elle permet d’accéder aux traitements médicalement nécessaires pendant un séjour dans un pays de l’Union européenne (UE), un pays de l’Association européenne de libre-échange (AELE) ou au Royaume-Uni (UK). 

L’assurance-maladie obligatoire prend en charge les coûts selon le tarif public du pays concerné et ce, pour toutes les prestations médicalement nécessaires pendant le séjour. 

La participation aux coûts dépend des prescriptions du pays de séjour et doit généralement être payée directement sur place. Cette participation n’est pas déduite de la franchise ou de la quote-part en Suisse et doit être payée par la personne assurée elle-même. La Commission européenne fournit toutes les informations relatives à l’utilisation de la carte d’assuré-e internationale dans les différents pays. 

Prestations de l’assurance-maladie en dehors des États de l’UE et de l’AELE ainsi que du Royaume-Uni 

Si vous tombez malade dans un pays hors UE ou AELE (par exemple pendant des vacances aux États-Unis), votre caisse-maladie prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du double du montant d’un traitement comparable en Suisse. Alors qu’en Suisse, les cantons y participent à hauteur d’au moins 55 %, il n’existe aucune réglementation correspondante à l’étranger. C’est la raison pour laquelle votre assurance-maladie prend en charge au maximum 90 % des coûts. Pour le transport médicalement nécessaire (remboursement de 50 % des coûts), un montant annuel maximal de CHF 500.– s’applique. En cas de séjour dans des pays où les coûts de santé et de transport sont élevés (par exemple, aux États-Unis et en Asie), il est donc recommandé de souscrire une assurance voyage supplémentaire.  

Dans l’article «Assurance voyages et assurance annulation de voyage: quelle est la différence?», vous en saurez plus sur les assurances dont vous avez vraiment besoin en voyage.