Que couvre l’assurance-maladie obligatoire?

L’assurance de base obligatoire couvre les coûts des traitements médicalement nécessaires en cas de maladie, d’accident et de maternité. Elle comprend des prestations telles que les consultations médicales, les hospitalisations, les médicaments, les analyses de laboratoire et certaines thérapies. Dans l’assurance de base, les prestations sont identiques chez tous les assureurs-maladie de Suisse, indépendamment de la compagnie d’assurances choisie, du modèle d’assurance, de la franchise, de la quote-part et du lieu de domicile.

Les coûts de l’assurance de base obligatoire sont calculés individuellement par chaque compagnie d’assurances et se basent sur différents facteurs tels que l’âge, le lieu de domicile et le modèle d’assurance choisi. Les primes sont généralement fixées chaque année et peuvent varier en fonction de la compagnie d’assurances.

Que couvre l’assurance de base obligatoire?

Prestations du médecin ou du chiropraticien 

En principe, les traitements médicaux et de chiropraxie sont remboursés par l’assurance-maladie obligatoire. Les examens tels que les radiographies ou les analyses de laboratoire sont également remboursés, pour autant qu’ils aient été prescrits par un médecin. Toutefois, l’assurance de base ne couvre pas toutes les prestations. C’est pourquoi les médecins sont tenus de déclarer à leurs patientes et patients, avant tout traitement ou examen, si les coûts occasionnés sont pris en charge par l’assurance ou non. Les prestations du personnel médical agissant sur mandat médical sont également prises en charge sous certaines conditions, notamment les physiothérapeutes, les infirmières (soins ambulatoires au titre de l’aide et des soins à domicile ou stationnaires en home médicalisé), les diététiciens et diabétologues, les logopédistes, les ergothérapeutes, les neuropsychologues, les psychothérapeutes et les podologues.

Les difficultés de prise en charge surviennent surtout lorsque l’efficacité, l’adéquation ou l’économicité d’un traitement est remise en question.

Médecine complémentaire 

Il existe toute une série de traitements de médecine complémentaire pris en charge par votre assurance de base. À condition toutefois qu’ils soient réalisés par un médecin spécialiste ayant suivi une formation postgraduée correspondante. Les prestations de ce domaine comprennent l’acupuncture, la médecine anthroposophique, l’homéopathie classique, la phytothérapie et les médicaments de la MTC (médecine traditionnelle chinoise). Si certains médicaments sont nécessaires pour le traitement, un remboursement est également envisageable, toutefois uniquement si les médicaments figurent dans la liste des spécialités ou dans la liste des médicaments avec tarif (LMT). 

Hôpital 

En tant qu’assuré(e), vous avez le droit de choisir un hôpital qui figure sur la liste des hôpitaux de votre lieu ou de votre canton de domicile. Ces listes sont disponibles auprès de votre caisse-maladie et du Département de la santé de votre canton. 

Si vous optez volontairement pour un traitement ou un séjour dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste, la prise en charge des coûts n’est pas garantie. De même, si vous décidez de vous rendre dans un hôpital répertorié en dehors de votre canton de domicile, l’assurance de base obligatoire couvre au maximum le tarif de votre canton de domicile. Les prestations supplémentaires sont à votre charge.
Il en va autrement si, pour des raisons médicales, vous devez vous rendre dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux de votre canton de domicile. Le cas échéant, les frais occasionnés par le séjour et le traitement en division commune sont remboursés après déduction de la franchise, de la quote-part de 10 % et de la contribution en cas d’hospitalisation de CHF 15.- par jour.

Important: en revanche, un traitement ou un séjour en division privée ou demi-privée n’est pas pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire. Vous devez soit le payer vous-même, soit le couvrir par une assurance complémentaire. En cas de traitement dans un hôpital non répertorié, les frais de séjour ne sont pas pris en charge par l’AOS, à moins que l’assureur-maladie n’ait conclu avec cet établissement un contrat au sens de l’art. 49a, al. 4, LAMal.

Médicaments 

Les coûts des médicaments sont intégralement remboursés par l’assurance-maladie obligatoire, après déduction de la participation légale aux coûts, lorsque deux conditions sont remplies: 

• Premièrement, les médicaments doivent avoir été prescrits par un médecin. 
• Deuxièmement, seules les préparations figurant dans la liste des spécialités ou dans la liste des médicaments avec tarif (LMT) peuvent être remboursées. Ces listes sont régulièrement mises à jour et adaptées aux progrès de la recherche médicale. Elles comprennent actuellement environ 2500 médicaments remboursés par les caisses-maladie (état: juillet 2023). 

Il est possible que la pharmacie vous délivre des médicaments génériques à la place des originaux. Il s’agit de copies de qualité égale, contenant le même principe actif. Ils sont généralement meilleurs marché et, contrairement aux préparations originales, où elle est de 40 %, la quote-part pour les génériques est de 10 %. Il existe un cas particulier: si le médecin prescrit explicitement la préparation originale pour des raisons médicales, vous ne pouvez obtenir que celle-ci et une quote-part de 10 % seulement vous est facturée.

Prévention en matière de santé

Les mesures de prévention en matière de santé couvertes par l’assurance-maladie obligatoire comprennent: 

• Vaccinations mentionnées dans le Plan de vaccination suisse à titre de recommandation et de directive.
• Les enfants d’âge préscolaire ont droit à huit examens chez le pédiatre afin de contrôler leur état de santé général et leur développement. 
• Normalement, les coûts des examens préventifs chez la/le gynécologue sont pris en charge tous les trois ans, y compris pour le frottis de dépistage du cancer. Si les deux contrôles précédents ont fait état d’une pathologie, des examens plus fréquents sont effectués selon l’appréciation clinique. 
• Les femmes de plus de 50 ans peuvent réaliser une mammographie tous les deux ans à la charge de l’assurance-maladie obligatoire, à condition que leur canton de domicile participe au programme de dépistage. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation. Dans les cantons sans programme de dépistage, la caisse-maladie ne prend en charge l’examen que sur la base d’une ordonnance médicale faisant état d’une anormalité. 
• Les examens de dépistage du cancer du côlon sont remboursés tous les deux ans aux femmes et aux hommes âgés de 50 à 69 ans. Ils comprennent un examen des selles permettant de déceler toutes traces de sang ainsi que d’autres prestations de laboratoire requises. Une coloscopie est prévue tous les dix ans. Les cantons de Bâle-Campagne, Bâle-Ville, Berne, Fribourg, Genève, Grisons, Jura, Lucerne, Neuchâtel, Saint-Gall, Tessin, Uri, Vaud et Valais présentent une particularité: les examens que vous effectuez dans le cadre du programme de dépistage sont décomptés sous la forme de prestations sans franchise. 

Veuillez noter que toutes les prestations mentionnées sont des examens préventifs. Ceux-ci sont effectués à titre de prévention, sans suspicion initiale. Si votre médecin soupçonne une maladie, les coûts d’un examen approprié sont bien entendu pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire. 
Vous obtiendrez de plus amples informations à ce sujet sur www.swisscancerscreening.ch ou auprès de votre médecin. 

Maternité 

• Pendant la grossesse, les futures mères ont droit à sept examens de routine chez un(e) gynécologue ou une sage-femme. En outre, l’assurance-maladie obligatoire prend en charge deux échographies pendant une grossesse normale: le premier entre la 12e et la 14e semaine de grossesse, et le second entre la 20e et la 23e semaine. En cas de grossesse à risques, d’autres échographies peuvent être réalisées. Le nombre d’examens à effectuer est laissé à l’appréciation du médecin. 
• Pour les prestations des sage-femmes, l’assurance de base paie CHF 150.-. Cela inclut les cours de préparation à l’accouchement (individuels ou en groupe) et les entretiens de conseil. 
• Pour l’accouchement, l’assurance-maladie obligatoire prévoit plusieurs possibilités de prise en charge des coûts: l’accouchement peut avoir lieu à domicile, dans une maison de naissance ou dans un hôpital. À noter que les établissements doivent figurer sur la liste des hôpitaux du canton de domicile. Les soins médicaux et le suivi par une sage-femme sont inclus. 
• Aucune participation aux coûts n’est prélevée pour les prestations particulières en cas de maternité. De plus, à partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les prestations médicales générales et les prestations de soins en cas de maladie sont également exemptées de la participation aux coûts.

Après l’accouchement

• Après l’accouchement, l’assurance-maladie obligatoire prend en charge diverses prestations, notamment un contrôle de suivi qui doit être effectué entre la sixième et la dixième semaine par un médecin ou une sage-femme. 
• Les conseils en allaitement peuvent être remboursés s’ils sont dispensés par une sage-femme ou une infirmière spécialement qualifiée. Il convient de tenir compte du nombre maximal de trois consultations. 
• Après l’accouchement, la sage-femme rend visite à la mère et à l’enfant à domicile. La prise en charge des coûts est soumise à diverses conditions. Deux règles s’appliquent aux 56 premiers jours suivant l’accouchement (après cette période, une ordonnance médicale est nécessaire): 16 visites au maximum sont payées en cas d’accouchement prématuré, après un premier accouchement, après une césarienne et après une naissance multiple. Dans tous les autres cas, le nombre de visites à domicile est limité à dix. Dans les 10 jours suivant l’accouchement, la sage-femme peut rendre visite à la mère et à l’enfant deux fois par jour pendant cinq jours maximum.

Frais d’hospitalisation pour les nouveau-nés

Les frais d’hospitalisation pour les nouveau-nés sont pris en charge soit par l’assurance de la mère, soit par la caisse-maladie de l’enfant. Le premier cas concerne les prestations pour le bébé en bonne santé pendant l’hospitalisation avec sa mère. Aucune participation aux coûts n’est prévue dans ce contexte. En revanche, si l’enfant doit être traité en raison d’une maladie, son assurance-maladie intervient et une participation aux coûts est due. 

Il est préférable d’annoncer votre bébé à la caisse-maladie avant sa naissance afin de garantir la couverture d’assurance dès les premiers instants. 

Physiothérapie 

Pour que la caisse-maladie prenne en charge les coûts d’une physiothérapie, celle-ci doit être prescrite par un médecin. Neuf séances au maximum peuvent être prescrites dans un premier temps. Une prolongation sur demande du médecin est possible. Il est à noter que le premier traitement physiothérapeutique doit être effectué dans les cinq semaines suivant la prescription. En principe, seules les visites chez des thérapeutes agréé(e)s sont remboursables. 

Lunettes et lentilles de contact

L’assurance-maladie obligatoire participe aux frais de lunettes et de lentilles de contact. Le montant des prestations d’assurance dépend de la situation du patient. Jusqu’à l’âge de 18 ans révolus, la caisse paie CHF 180.- par an pour les verres et lentilles prescrits par un médecin. Les coûts plus élevés sont pris en charge par l’assurance, indépendamment de l’âge, en cas de troubles visuels importants ou de maladies oculaires. Dans ce cas, il vaut la peine de prendre contact avec l’assurance-maladie obligatoire et de clarifier la situation individuelle.

Moyens auxiliaires et appareils 

Les moyens auxiliaires et appareils sont, par exemple, des pansements, des bandages, des inhalateurs et des aides à la marche. Les coûts correspondants sont pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire sous certaines conditions. En principe, les moyens auxiliaires et appareils doivent être prescrits par un médecin et figurer sur la liste des moyens et appareils (LiMA). Par ailleurs, un montant maximal est fixé pour le remboursement. Les patientes et patients doivent participer aux coûts dès lors que le montant maximal de remboursement pour le moyen auxiliaire concerné est dépassé. 

Traitement dentaire 

Les frais habituels d’une visite chez le dentiste, tels que les plombages consécutifs à une carie et la correction d’une malposition, ne sont pas remboursés. Une prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire n’est possible que dans des conditions particulières: en cas de maladie grave et inévitable du système de la mastication ou lorsqu’un traitement dentaire est nécessaire en raison d’une maladie générale grave ou de ses conséquences. La caisse-maladie prend en outre en charge (déduction faite de la participation aux coûts) les traitements dentaires consécutifs à des accidents, si le risque d’accident est inclus dans l’assurance de base obligatoire.

Après un accident 

Selon la loi sur l’assurance-accidents, l’assurance contre les accidents passe par votre employeur, pour autant que vous travailliez au moins huit heures par semaine. Cette couverture d’assurance s’applique de la même manière aux accidents professionnels et privés. Si vous n’avez pas d’assurance-accidents, une assurance complémentaire auprès de votre assurance-maladie est nécessaire. Le cas échéant, la prime augmente dans une certaine proportion. Après un accident, vous aurez alors droit aux mêmes prestations qu’en cas de maladie. 

Cures thermales

Si vous suivez une cure thermale prescrite par un médecin dans un établissement de cure agréé, l’assurance-maladie obligatoire paie un montant journalier de CHF 10.-. Cette prestation est limitée à une durée maximale de 21 jours par an. Les autres coûts occasionnés dans ce contexte, par exemple pour les traitements et la physiothérapie, sont décomptés séparément. 

Soins en home ou à domicile (aide et soins à domicile)

Après une intervention chirurgicale ou à la suite d’une maladie, des prestations de soins peuvent s’avérer nécessaires. Il s’agit, par exemple, du nettoyage des plaies, de la mesure de la tension artérielle, de l’aide pour les soins corporels, pour s’habiller et se déshabiller ou de l’administration de médicaments. Pour que la caisse-maladie y contribue, les conditions suivantes doivent être remplies: les soins sont prescrits par un médecin et il existe un besoin de soins avéré. 

Important: l’assurance-maladie obligatoire ne prend en charge ni les aides ménagères, ni la nourriture et l’hébergement en home médicalisé. Ces coûts doivent être supportés par la patiente elle-même ou le patient lui-même. 

Transport et sauvetage  

L’assurance-maladie obligatoire participe pour moitié aux coûts des transports spéciaux pour raisons médicales. Toutefois, un montant annuel maximal de CHF 500.- est fixé pour cette prestation. Un montant maximal de CHF 5000.- par an s’applique à la participation aux coûts pour le sauvetage de personnes en danger de mort. Les factures sont remboursées pour moitié par l’assurance-maladie obligatoire. Cette réglementation s’applique uniquement en Suisse.  

Prestations à l’étranger

Important: en cas d’accident ou de traitement médical à l’étranger, nous vous conseillons, dans la mesure du possible, de prendre contact au préalable avec votre assurance-maladie. Vous trouverez le numéro sur votre carte d’assuré. 

État de l’UE ou de l’AELE et Royaume-Uni

Les habitantes et habitants de Suisse reçoivent de leur caisse-maladie une «carte européenne d’assurance-maladie», laquelle leur donne droit à toutes les prestations médicalement nécessaires. La nécessité dépend de la nature de la prestation et de la durée prévisible du séjour dans l’État membre de l’UE ou de l’AELE. Pour le traitement, vous bénéficiez des mêmes prestations que les citoyennes et citoyens assurés sur place. La quote-part du pays correspondant doit être payée et n’est pas imputée par la suite sur la quote-part en vigueur en Suisse. 

En dehors de la zone UE/AELE et du Royaume-Uni

Si vous tombez malade dans un pays hors de l’UE ou de l’AELE (par exemple pendant des vacances aux États-Unis), votre assurance-maladie prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du double du montant d’un traitement comparable en Suisse. Alors qu’en Suisse, les cantons y participent à hauteur d’au moins 55 %, il n’existe aucune réglementation correspondante à l’étranger. C’est la raison pour laquelle votre assurance-maladie prend en charge au maximum 90 % des coûts. Pour le transport médicalement nécessaire (remboursement de 50 % des coûts), un montant annuel maximal de CHF 500.- s’applique. En cas de séjour dans des pays où les coûts de santé et de transport sont élevés (par exemple, aux États-Unis et en Asie), il est donc recommandé de souscrire une assurance voyage supplémentaire. 

Suisses à l’étranger résidant dans un pays de l’UE ou de l’AELE ou au Royaume-Uni

Pour tous les assurés de base suisses domiciliés dans un pays de l’UE ou de l’AELE, le droit d’option en matière de lieu de traitement s’applique. Vous pouvez choisir si vous souhaitez vous faire soigner en Suisse ou dans votre pays de domicile.