Cosa copre l’assicurazione malattia obbligatoria?

L’assicurazione di base obbligatoria copre i costi dei trattamenti medici necessari in caso di malattia, infortunio e maternità. Comprende prestazioni quali consulti medici, ricoveri ospedalieri, medicamenti, esami di laboratorio e determinate terapie. Nell’assicurazione di base le prestazioni sono identiche per tutti gli assicuratori malattia in Svizzera, indipendentemente dalla compagnia assicurativa scelta, dal modello assicurativo, dalla franchigia, dall’aliquota percentuale e dal luogo di domicilio.

I costi per l’assicurazione di base obbligatoria vengono calcolati per ogni compagnia assicurativa e si basano su diversi fattori come età, luogo di domicilio e modello assicurativo scelto. Generalmente i premi vengono fissati annualmente e possono variare a seconda della compagnia di assicurazione.

Cosa copre l’assicurazione di base obbligatoria?

Prestazioni dal medico o dal chiropratico 

In linea di principio i trattamenti medici e chiropratici vengono rimborsati dall’assicurazione malattia obbligatoria. Lo stesso vale anche per esami come le radiografie o le analisi di laboratorio, purché siano prescritti dal medico. Tuttavia, non tutte le prestazioni sono coperte dall’assicurazione di base. Per questo motivo, prima del trattamento, di una visita o di un esame, i medici sono tenuti a informare i loro pazienti se i relativi costi vengono sostenuti dall’assicurazione. Vengono rimborsate, a determinate condizioni, anche le prestazioni fornite dal personale medico che agisce su mandato medico. Tra queste figure professionali rientrano fisioterapisti, infermieri (assistenza ambulatoriale SPITEX o stazionaria in casa di cura), dietisti e consulenti in diabetologia, logopedisti, ergoterapisti, neuropsicologi, psicoterapeuti e podologi.

Le difficoltà di assunzione dei costi sussistono soprattutto quando si mette in discussione l’efficacia, l’appropriatezza o l’economicità di un trattamento. 

Medicina complementare

L’assicurazione di base copre tutta una serie di trattamenti di medicina complementare. Il presupposto è sempre, tuttavia, che siano eseguiti da una/uno specialista con relativo perfezionamento professionale. Le prestazioni di questo ambito comprendono l’agopuntura, la medicina antroposofica, l’omeopatia classica, la fitoterapia e la terapia farmacologica della MTC (medicina tradizionale cinese). Se per il trattamento sono necessari determinati medicamenti, anche in questo caso è possibile il rimborso. Questo vale però solo se i medicamenti figurano nell’elenco delle specialità o nell’elenco dei medicamenti con tariffa (EMT).

Ospedale 

Come persona assicurata avete la facoltà di scegliere un ospedale figurante nell’elenco degli ospedali del vostro luogo di domicilio o Cantone di domicilio. Questi elenchi sono disponibili presso la vostra cassa malati e presso il Dipartimento della sanità del rispettivo Cantone. 

Se decidete volontariamente di sottoporvi a un trattamento o a un ricovero in un ospedale che non figura nell’elenco, l’assunzione dei costi non è garantita. Se decidete di recarvi al di fuori del vostro Cantone di domicilio in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicurazione di base obbligatoria si assume al massimo la tariffa del vostro Cantone di domicilio. Le prestazioni supplementari sono a vostro carico.
Diversa è la situazione se per motivi medici dovete ricoverarvi in un ospedale che non figura nell’elenco degli ospedali del vostro Cantone di domicilio. In questo caso vengono rimborsati i costi sostenuti per la degenza e il trattamento nel reparto comune, previa deduzione della franchigia, dell’aliquota percentuale del 10 % e del contributo ospedaliero di CHF 15.– al giorno. 

Attenzione: l’assicurazione malattia obbligatoria non copre invece il trattamento o la degenza in un reparto privato o semiprivato. Questi devono essere pagati di tasca propria oppure devono essere coperti tramite un’assicurazione complementare. In caso di trattamento in un ospedale non presente nell’elenco, l’AOMS non rimborsa i costi di degenza, a meno che l’assicuratore malattia non abbia stipulato con questo ospedale un contratto ai sensi dell’art. 49a cpv. 4 LAMal.

Medicamenti 

I costi dei medicamenti vengono rimborsati integralmente dall’assicurazione malattie obbligatoria, previa deduzione della partecipazione ai costi prevista dalla legge, se sono soddisfatte due condizioni: 

• innanzitutto i medicamenti devono essere stati prescritti da un medico
• in secondo luogo possono essere conteggiati solo i preparati inclusi nel cosiddetto elenco delle specialità o nell’elenco dei medicamenti con tariffa (EMT). Questi elenchi vengono aggiornati regolarmente e adeguati al progresso della ricerca medica. Attualmente contengono circa 2’500 medicamenti a carico delle casse malati (stato: luglio 2023). 

Al posto dei medicamenti originali è possibile che in farmacia riceviate dei generici. Si tratta di copie della stessa qualità contenenti lo stesso principio attivo. Sono generalmente più convenienti e l’aliquota percentuale per i generici è del 10 %, mentre per i preparati originali è del 40 %. È prevista un’eccezione nel caso in cui il medico prescriva esplicitamente il preparato originale per motivi medici; in tal caso a questo preparato si applica l’aliquota percentuale del 10 %.

Prevenzione sanitaria 

Tra le misure di prevenzione sanitaria coperte dall’assicurazione malattie obbligatoria rientrano: 

• vaccinazioni indicate come raccomandazione e direttiva nel calendario vaccinale svizzero. 
• i bambini in età prescolare hanno diritto a otto visite pediatriche nell’ambito delle quali si controllano lo stato di salute generale e lo sviluppo.
• normalmente ogni tre anni vengono assunti i costi delle visite di prevenzione presso il ginecologo. lo stesso vale per il Pap test. Se i due controlli precedenti non hanno avuto esito negativo, si rimborsano esami più frequenti in base alla valutazione clinica.
• le donne oltre i 50 anni possono sottoporsi a una mammografia ogni due anni a spese dell’assicurazione malattia obbligatoria, a condizione che il Cantone di domicilio aderisca al programma di screening. Su questa prestazione non viene applicata alcuna franchigia. Nei Cantoni privi di un programma di screening, la cassa malati paga l’esame solo se è presente una prescrizione medica sulla base di un referto.
• gli esami di prevenzione per il tumore al colon vengono rimborsati a donne e uomini di età compresa tra 50 e 69 anni. Sono previsti un esame delle feci per rilevare eventuali tracce di sangue e altri esami di laboratorio necessari a intervalli di due anni. È prevista una colonscopia a intervalli di dieci anni. Nei Cantoni Basilea Campagna, Basilea Città, Berna, Friburgo, Ginevra, Grigioni, Giura, Lucerna, Neuchâtel, San Gallo, Ticino, Uri, Vaud e Vallese gli esami eseguiti nel programma di individuazione precoce sono conteggiati come prestazioni senza franchigia. 

Si fa presente che tutte le prestazioni citate sono esami di prevenzione che vengono eseguiti in via preventiva senza sospetto iniziale. Se il medico sospetta una malattia, i costi di un esame adeguato saranno ovviamente assunti dall’assicurazione malattia obbligatoria. 
Per ulteriori informazioni, consultare il sito www.swisscancerscreening.ch o il proprio medico. 

Maternità 

• Durante la gravidanza le future madri hanno diritto a un totale di sette visite di routine presso un ginecologo, una ginecologa o un’ostetrica. Inoltre, in caso di gravidanza normale, l’assicurazione malattia obbligatoria paga due ecografie: la prima tra la 12a e la 14a e la seconda tra la 20a e la 23a settimana di gravidanza. In caso di gravidanza a rischio possono essere eseguiti ulteriori esami ecografici. Il numero di esami da eseguire è a discrezione del medico. 
• Per le prestazioni delle ostetriche, l’assicurazione di base paga CHF 150.–. Sono inclusi i corsi di preparazione al parto (individuali o in gruppo) e i colloqui di consulenza. 
• Per il parto l’assicurazione malattia obbligatoria prevede diverse possibilità di copertura dei costi: il parto può aver luogo a casa, in una casa per partorienti o in un ospedale. Si prega di notare che le strutture devono essere incluse nell’elenco degli ospedali del Cantone di domicilio. Sono incluse le cure mediche e l’assistenza da parte di un’ostetrica. 
• Sulle prestazioni speciali in caso di maternità non viene applicata alcuna partecipazione ai costi. Inoltre, a partire dalla 13a settimana di gravidanza e fino a otto settimane dopo il parto sono esonerate dalla partecipazione ai costi anche le prestazioni mediche generali e di cura in caso di malattia.

Dopo il parto  

• Dopo il parto, l’assicurazione malattia obbligatoria copre diverse prestazioni. Tra queste rientra il controllo che deve essere eseguito da un medico o da un’ostetrica fra la 6ª e la 10ª settimana dopo il parto. 
• Le consulenze per l’allattamento sono rimborsabili se fornite da un’ostetrica o da personale infermieristico specificamente qualificato. Occorre rispettare il numero massimo di tre appuntamenti. 
• Dopo il parto, l’ostetrica fa visita alla madre e al bambino a casa. Per l’assunzione dei costi si applicano diverse condizioni. Entrambe le regole si riferiscono ai primi 56 giorni dopo il parto (dopo questo periodo è necessaria una prescrizione medica): sono rimborsate al massimo 16 visite in caso di parto prematuro, primo parto, parto cesareo e parto plurimo. In tutti gli altri casi il numero delle visite a domicilio è limitato a dieci. Nei primi 10 giorni dopo il parto, l’ostetrica può fare visita alla madre e al bambino anche due volte al giorno per un massimo di cinque giorni. 

Costi ospedalieri per neonati

I costi ospedalieri per i neonati sono coperti dall’assicurazione della madre o dalla cassa malati del bambino. La prima copre le prestazioni per il neonato sano durante il ricovero ospedaliero con la madre. Non è prevista alcuna partecipazione ai costi. Se invece il bambino deve essere curato a causa di una malattia, interviene la sua assicurazione malattia e si applica una partecipazione ai costi. 

La cosa migliore è registrare il bebè presso la cassa malati già prima della nascita, in questo modo la copertura assicurativa è garantita fin dall’inizio. 

Fisioterapia 

Affinché la cassa malati assuma i costi della fisioterapia, questa deve essere prescritta dal medico. In un primo momento possono essere prescritte al massimo nove sedute. È possibile un prolungamento da parte del medico. Occorre ricordare che il primo trattamento fisioterapico deve essere effettuato entro le prime cinque settimane dalla prescrizione. In linea di principio sono rimborsabili solo i trattamenti presso terapisti autorizzati. 

Occhiali e lenti a contatto

L’assicurazione malattia obbligatoria partecipa ai costi per gli occhiali e le lenti a contatto. L’ammontare delle prestazioni assicurative dipende dalla situazione del paziente. Fino al compimento del 18o anno di età, la cassa malati paga ogni anno CHF 180.– per lenti oftalmiche e lenti a contatto prescritte dal medico. L’assicurazione si fa carico di costi maggiori indipendentemente dall’età in presenza di gravi difetti visivi o malattie degli occhi. In questo caso vale la pena contattare l’assicurazione malattia obbligatoria e chiarire il caso individuale. 

Mezzi ausiliari e apparecchi 

Sono mezzi ausiliari e apparecchi per esempio fasciature, bendaggi, inalatori e ausili per la deambulazione. A determinate condizioni, i relativi costi vengono assunti dall’assicurazione malattia obbligatoria. In linea di principio, i mezzi ausiliari e gli apparecchi devono essere prescritti dal medico e figurare nell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp). Inoltre, è previsto un importo massimo di rimborso. I pazienti devono partecipare ai costi se viene superato l’importo massimo rimborsabile per il mezzo ausiliario in questione. 

Trattamenti dentistici 

I normali costi delle visite dentistiche, come quelli per le otturazioni in caso di carie e la correzione di malposizioni, non vengono rimborsati. L’assunzione dei costi da parte dell’assicurazione malattia obbligatoria è possibile solo a determinate condizioni: in caso di malattia grave non evitabile dell’apparato masticatorio o quando un trattamento odontoiatrico è necessario a causa di una grave patologia sistemica o delle sue conseguenze. Inoltre, la cassa malati paga (previa deduzione della partecipazione ai costi) le cure dentarie dopo un infortunio, se il rischio di infortunio è incluso nell’assicurazione di base obbligatoria.

Dopo un infortunio

Ai sensi della Legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni, l’assicurazione contro gli infortuni è a carico del datore di lavoro, a condizione che la persona lavori almeno otto ore alla settimana. Questa copertura assicurativa vale in egual misura per gli infortuni professionali e non professionali. Se non si dispone di un’assicurazione contro gli infortuni di questo tipo, è necessaria una copertura aggiuntiva presso l’assicurazione malattia. Questo determina un aumento del premio. Dopo un infortunio si ha diritto alle stesse prestazioni come in caso di malattia.

Cure termali 

In caso di cura termale prescritta dal medico presso uno stabilimento balneare riconosciuto, l’assicurazione malattia obbligatoria paga un importo giornaliero di CHF 10.–. Tale prestazione è limitata a un periodo massimo di 21 giorni all’anno. Ulteriori costi, ad esempio per trattamenti e fisioterapie, vengono conteggiati separatamente. 

Assistenza in casa di cura o a domicilio (Spitex) 

Dopo un intervento chirurgico o in conseguenza di una malattia possono rendersi necessarie prestazioni di cura. Tra queste rientrano, per esempio, la pulizia delle ferite, la misurazione della pressione arteriosa, l’aiuto nell’igiene personale, l’aiuto per vestirsi e svestirsi o la somministrazione di medicamenti. La cassa malati contribuisce alle prestazioni di cura a determinate condizioni: le prestazioni di cura sono prescritte dal medico e sussiste una necessità di cure documentata. 

È importante sottolineare che l’assicurazione malattia obbligatoria non copre né gli aiuti domestici, né il vitto e l’alloggio nelle case di cura. Questi costi sono a carico della/del paziente stessa/o.

Trasporto e salvataggio 

L’assicurazione malattia obbligatoria partecipa per metà ai costi dei trasporti speciali per motivi medici. Tuttavia, per questa prestazione è previsto un importo massimo annuo di CHF 500.– . Per la partecipazione ai costi di salvataggio di persone in pericolo di vita si applica un importo massimo di CHF 5’000.– all’anno. Le fatture vengono rimborsate per metà dall’assicurazione malattie obbligatoria. Questa regola si applica solo in Svizzera.  

Prestazioni all’estero

Attenzione: in caso di infortunio o di trattamento medico all’estero, se possibile si dovrebbe contattare previamente la propria assicurazione malattia. Il numero è indicato sulla tessera d’assicurato. 

Stato UE o AELS e Regno Unito 

Gli abitanti della Svizzera ricevono dal loro assicuratore della salute una cosiddetta tessera europea di assicurazione malattia che permette l’accesso alle cure sanitarie necessarie dal punto di vista medico. La necessità dipende dal tipo di prestazione e dalla durata prevista del soggiorno nello Stato UE o AELS. Per il trattamento si accede alle stesse prestazioni cui hanno diritto i cittadini nazionali assicurati nel relativo Paese. Si deve pagare l’aliquota percentuale del rispettivo Paese, che successivamente non viene imputata all’aliquota percentuale vigente in Svizzera. 

Al di fuori dei Paesi UE e AELS e del Regno Unito

Se vi ammalate in uno Stato al di fuori dell’UE e dell’AELS (ad esempio durante una vacanza negli USA), la vostra assicurazione malattia copre i costi fino al doppio dell’importo fatturabile in Svizzera per un trattamento equivalente. Mentre in Svizzera i Cantoni partecipano con una percentuale pari ad almeno il 55 %, all’estero non esistono regolamenti corrispondenti. Pertanto, la vostra assicurazione malattia si assume al massimo il 90 % dei costi. Per il trasporto necessario dal punto di vista medico (rimborso del 50 % dei costi) si applica un importo annuo massimo di CHF 500.–. Se ci si reca in Paesi in cui i costi sanitari e di trasporto sono elevati (ad esempio negli USA e in Asia), è quindi consigliabile stipulare un’assicurazione viaggi complementare. 

Svizzeri all’estero in un Paese UE o AELS o nel Regno Unito

Per tutti gli assicurati di base svizzeri con domicilio in uno Stato dell’UE o dell’AELS vale il cosiddetto diritto di scelta del trattamento, per cui possono scegliere se farsi curare in Svizzera o nel Paese di domicilio.