Comment naît une prime
Les personnes qui vivent ou travaillent en Suisse doivent conclure une assurance de base auprès d’une caisse-maladie suisse, et paient pour la couverture d’assurance ce que l’on appelle une prime d’assurance ou une prime de caisse-maladie. Le montant de la prime dans l'assurance de base dépend de divers facteurs et change chaque année. La fixation de la prime est strictement réglementée et obéit à un processus clair. Nous vous expliquons comment cela se passe exactement.
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Avec la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), la Confédération souhaite garantir que l’ensemble de la population résidente suisse dispose d’une assurance de base et bénéficie ainsi d’une prise en charge médicale appropriée et de qualité en cas de maladie, d’accident ou de maternité. Pour cette couverture d’assurance, vous payez régulièrement un montant fixe – que l’on appelle une prime.
Selon le principe de solidarité, les primes que vous payez sont utilisées partout où les assuré-e-s en ont besoin pour des prestations médicales. Les assuré-e-s qui sont actuellement en bonne santé soutiennent par leur cotisation les assuré-e-s qui bénéficient en ce moment de traitements.
95,4 % des recettes provenant des primes sont affectées aux prestations médicales. Seuls 4,6 % sont nécessaires pour couvrir les frais administratifs d’Atupri. Atupri se situe donc en dessous de la moyenne suisse de 4,8 %.
Voici comment est calculée la prime annuelle
Le montant des primes de l’assurance de base varie chaque année en fonction de divers facteurs. Les chiffres exacts doivent être fixés par les caisses-maladie dès l’été pour l’année suivante, et approuvés par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Voici comment cela se déroule:
Étape 1: analyse et calcul
Atupri analyse, sur la base de l'année précédente, pour chaque tranche de primes:
- les obligations en matière de prestations*,
- le résultat de la compensation des risques**,
- les frais administratifs***,
- les recettes de primes,
- la provision et les réserves,
- le nombre d’assuré-e-s.
Ensuite, Atupri calcule et estime pour l’année en cours et l’année suivante:
- les coûts attendus des prestations,
- le résultat attendu de la compensation des risques**,
- les frais administratifs attendus***.
Sur cette base, Atupri détermine de nouvelles primes, en comparant les coûts attendus des prestations, de la compensation des risques et des frais administratifs aux recettes de primes.
* Prestations versées conformément à l’étendue des prestations de l’assurance obligatoire des soins prescrite par la loi.
** La compensation des risques garantit une compensation financière entre les caisses-maladie. Les assurances dont la structure de risque est bonne pour leurs assuré-e-s (notamment les personnes à faible risque de maladie) versent des compensations aux assurances dont la structure de risque est mauvaise.
*** Coûts des prestations administratives. En font notamment partie: les charges de personnel, de marketing et de communication, les frais de location, l’équipement de bureau, les frais postaux, etc.
Étape 2: dépôt du dossier
Atupri dépose un dossier complet auprès de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Celui-ci contient:
- les résultats analysés de l’année précédente
- les projections de l’année en cours
- les données relatives aux effectifs d’assuré-e-s
- le budget calculé pour l’année suivante
- les nouvelles primes
Étape 3: l’OFSP contrôle et confirme
La balle est maintenant dans le camp de l’OFSP. Celui-ci veille à ce que:
- les primes correspondent aux coûts attendus
- les rabais de primes soient conformes à la loi
- les assurances disposent de réserves suffisantes
L’OFSP examine les budgets soumis sur la base:
- des prévisions des coûts
- des valeurs empiriques
- des différences de coûts entre les cantons
- des différences de budget entre les différentes assurances
Les primes sont validées après examen positif.
Votre prime individuelle varie en fonction du groupe d’âge (enfants de 0 à 18 ans, jeunes de 19 à 25 ans, adultes de 26 ans et plus), du canton, de la région, du modèle d’assurance choisi, du montant de la franchise (votre participation annuelle aux coûts) ainsi que d’un éventuel rabais si vous bénéficiez de prestations d’accident par le biais de votre employeur.
Toutes les assurances-maladie sont légalement tenus de fixer des primes couvrant les coûts. La loi interdit de fixer des primes inférieures aux coûts attendus. Néanmoins, Atupri s’efforce de maintenir les primes à un niveau aussi bas que possible.
Les caisses-maladie suisses sont soumises à une interdiction de faire des bénéfices. Elles ne sont pas autorisées à générer des bénéfices avec l’assurance de base. En augmentant les primes, les caisses ne maximisent pas leurs bénéfices, mais remplissent leurs obligations légales. Les éventuels bénéfices doivent être affectés aux réserves prescrites par la loi et reviennent ainsi à nouveau aux assuré-e-s.
Quels sont les facteurs qui entraînent une augmentation des primes?
Les raisons suivantes peuvent être énoncées pour expliquer la hausse des primes en Suisse:
- les progrès médicaux et technologiques, qui se traduisent par des méthodes de traitement plus coûteuses
- l’allongement de l’espérance de vie en Suisse
- une augmentation de la demande en prestations de santé et une offre plus élevée
- l’extension de l’offre de prestations dans l’assurance de base
- le nombre croissant de traitements ambulatoires dans les hôpitaux, dont les coûts sont pris en charge à 100 % par l’assurance de base
Notre contribution pour un développement des primes positif
- Le contrôle des factures: Atupri contrôle toutes les factures des fournisseurs de prestations quant à leur exactitude contractuelle, tarifaire et légale. Le contrôle des factures est un instrument important contre la hausse des coûts et signale aux fournisseurs de prestations qu’Atupri y est très attentive.
- La promotion ciblée, variée et individuelle d’un mode de vie sain des assuré-e-s par Atupri
- Atupri fait avancer la numérisation et améliore ainsi notamment l’efficacité, par exemple avec l’app Atupri Medgate, l’app myAtupri et le portail clients numérique
- Innovations des produits comme le modèle d’assurance de base 100 % numérique SmartCare
L’intégration d’innovations permettant d’économiser du temps et des ressources, telles que:
- le traducteur Tarmed, qui traduit facilement vos factures de médecin et d’hôpital,
- la VICARD, votre carte d’assurance 100 % numérique
- BetterDoc, le service en ligne qui mesure la qualité des médecins et des hôpitaux et qui vous recommande les plus appropriés